Menü
Home
Terminanmeldung
Fragen & Antworten
Fachärzte
Anfahrt
Kontakt
Jobs
Menü
Home
Terminanmeldung
Fragen & Antworten
Fachärzte
Anfahrt
Kontakt
Jobs
Online-Anmeldung
Informationen für die Terminorganisation
Ich habe mir die
Informationsunterlagen
heruntergeladen.
Therapiegerät vorhanden *
Ich nutze bereits ein Schlaftherapiegerät und komme zur Kontrolluntersuchung.
Nein, ich nutze bisher noch kein Schlaftherapiegerät.
Bezeichnung des Therapiegeräts (wenn vorhanden)
Therapiedruck in mbar (lt. Patientenpass, falls vorhanden)
Angabe Begleitperson *
Ich komme mit Begleitperson.
Ich komme ohne Begleitperson.
Angabe Zimmer *
Ich benötige ein behindertengerechtes Zimmer.
Ich benötige kein behindertengerechtes Zimmer.
Angabe Versorgung *
Ich benötige Hilfe bei der persönlichen Versorgung (Waschen, Anziehen etc.).
Ich benötige keine Hilfe bei der persönlichen Versorgung (Waschen, Anziehen etc.).
Angabe Sauerstofftherapie *
Ich nutze nachts ein Sauerstofftherapiegerät.
Ich nutze nachts kein Sauerstofftherapiegerät.
Einstellung Sauerstofftherapiegerät (Liter/Minute)
Besonderheiten/Anmerkungen
Erforderliche Unterlagen hochladen
Polygraphie-Befund vom Facharzt
Dateien auswählen
Keine Datei(en) ausgewählt
Überweisungsschein
Dateien auswählen
Keine Datei(en) ausgewählt
Weitere Dokumente/Befunde (wenn vorhanden)
Dateien auswählen
Keine Datei(en) ausgewählt
Persönliche Angaben
Vorname, Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Krankenkasse
Versichertennummer
Geburtsdatum
Sprache (bitte angeben, falls nicht Deutsch)
Erreichbarkeit
Mobiltelefon
Festnetz privat
Telefon dienstlich
E-Mail
Hinweis zum Datenschutz
Ihre oben gemachten Angaben (einschließlich Ihrer Gesundheitsdaten wie Befunde und Therapieparameter) werden zwecks Bearbeitung der Terminanfrage von der ZSL – Zentrales Schlaflabor – Dienstleistungs GmbH gespeichert. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage Ihrer ausdrücklichen Einwilligung gemäß Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO.Zur Durchführung der schlafmedizinischen Untersuchung und zur Vorbereitung des Behandlungsvertrages geben wir Ihre Daten an die Kostengemeinschaft Schlaflabor GbR, Paderborner Str. 2/2a, 10709 Berlin weiter. Rechtsgrundlage für diese Weitergabe und die anschließende Vorbereitung der Behandlung ist Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO in Verbindung mit § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b BDSG.
Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie in unserer
Datenschutzerklärung
.
Ich willige ausdrücklich in die Speicherung und Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten sowie deren Weitergabe an die Kostengemeinschaft Schlaflabor GbR zum Zwecke der Terminvereinbarung und medizinischen Vorbereitung ein.
Ich möchte eine Kopie der Terminanfrage an die oben angegebene Mail-Adresse erhalten. (Hinweis: Der Versand erfolgt unverschlüsselt an Ihr Postfach)
Absenden