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Ich habe mir die Informationsunterlagen heruntergeladen. Therapiegerät vorhanden *Ich nutze bereits ein Schlaftherapiegerät und komme zur Kontrolluntersuchung.Nein, ich nutze bisher noch kein Schlaftherapiegerät. Bezeichnung des Therapiegeräts (wenn vorhanden) Therapiedruck in mbar (lt. Patientenpass, falls vorhanden) Angabe Begleitperson *Ich komme mit Begleitperson.Ich komme ohne Begleitperson. Angabe Zimmer *Ich benötige ein behindertengerechtes Zimmer.Ich benötige kein behindertengerechtes Zimmer. Angabe Versorgung *Ich benötige Hilfe bei der persönlichen Versorgung (Waschen, Anziehen etc.).Ich benötige keine Hilfe bei der persönlichen Versorgung (Waschen, Anziehen etc.). Angabe Sauerstofftherapie *Ich nutze nachts ein Sauerstofftherapiegerät.Ich nutze nachts kein Sauerstofftherapiegerät. Einstellung Sauerstofftherapiegerät (Liter/Minute) Besonderheiten/Anmerkungen

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Ich habe die Datenschutzhinweise zur Speicherung, Verarbeitung und Weiterleitung der o.g. Daten zum Zwecke der Terminvereinbarung und Durchführung der schlafmedizinischen Untersuchung zur Kenntnis genommen.* Ich möchte eine Kopie der Terminanfrage an die oben angegebene Mail-Adresse erhalten. JA, ich möchte meine Terminunterlagen per E-Mail (statt per Post) erhalten.